심방세동 처방 약물·권고 정보
대한부정맥학회 2024 심방세동 가이드라인 및 건강보험 급여기준 기반. 항응고제(NOAC)·심박수 조절·리듬 조절 항부정맥제의 용법·신기능 조절·구조심질환 금기, CHA2DS2-VASc/HAS-BLED 평가를 권고등급(COR/LOE)과 함께 임상의용으로 정리합니다. 처방 플로우·율동전환 시뮬레이션은 JavaScript 활성화 시 이용 가능합니다.
다비가트란 (프라닥사) · dabigatran
계열: 직접 트롬빈억제제 (IIa)
용법: 150 mg 1일 2회 / 감량 110 mg 1일 2회
감량기준: 다음 중 하나: CrCl 30–50 · 나이 ≥75 · 베라파밀 병용 · 출혈위험↑
신배설: 80%
역전제: 이다루시주맙 5 g IV (국내 사용 가능)
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리바록사반 (자렐토) · rivaroxaban
계열: 제Xa인자 억제제
용법: 20 mg 1일 1회 / 감량 15 mg 1일 1회
감량기준: CrCl 15–49
신배설: 35%
역전제: 안덱사넷 알파 (국내 승인 보류)
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아픽사반 (엘리퀴스) · apixaban
계열: 제Xa인자 억제제
용법: 5 mg 1일 2회 / 감량 2.5 mg 1일 2회
감량기준: 3개 중 2개: 나이 ≥80 · 체중 ≤60kg · 혈청Cr ≥1.5 mg/dL
신배설: 27%
역전제: 안덱사넷 알파 (국내 승인 보류)
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에독사반 (릭시아나) · edoxaban
계열: 제Xa인자 억제제
용법: 60 mg 1일 1회 / 감량 30 mg 1일 1회
감량기준: 다음 중 하나: CrCl 15–50 · 체중 ≤60kg · P-gp억제제(드로네다론·사이클로스포린·에리스로마이신·케토코나졸) 병용
신배설: 50%
역전제: 안덱사넷 알파 (국내 승인 보류)
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베타차단제 · bblocker
계열: 심박수 조절
용법: 비소프롤롤 2.5–10 mg QD, 카르베딜롤 3.125–25 mg BID, 메토프롤롤 서방형 25–200 mg QD
EF 고려: EF 무관 1차 (HFrEF에서 예후 개선)
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딜티아젬 · diltiazem
계열: 심박수 조절
용법: 60 mg TID ~ 360 mg/일 (서방형 120–360 mg QD)
EF 고려: EF ≥40%만 (★EF<40% 금기)
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베라파밀 · verapamil
계열: 심박수 조절
용법: 40–120 mg TID (서방형 180–480 mg/일)
EF 고려: EF ≥40%만 (★EF<40% 금기)
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디곡신 · digoxin
계열: 심박수 조절
용법: 0.125–0.25 mg QD (목표 혈중농도 0.5–0.9 ng/mL 저용량)
EF 고려: EF 무관 (특히 좌업위 환자·심부전 병용)
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플레카이니드 · flecainide
계열: Class IC
용법: 율동전환 200–300 mg 1회 (경구) · 유지 50–150 mg BID
구조심질환: ⛔ 허혈성 심질환·구조적 심질환 금기
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프로파페논 · propafenone
계열: Class IC
용법: 율동전환 450–600 mg 1회 (경구) · 유지 150–300 mg TID
구조심질환: ⛔ 허혈성 심질환·구조적 심질환 금기
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필시카이니드 · pilsicainide
계열: Class IC
용법: 유지 50 mg TID (경구)
구조심질환: ⛔ 구조적 심질환 주의
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소타롤 · sotalol
계열: Class III (+β차단)
용법: 80–160 mg BID (신기능 따라 조절)
구조심질환: 허혈성 심질환 사용 가능 (구조심질환 일부 허용)
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드로네다론 · dronedarone
계열: Class III
용법: 400 mg BID
구조심질환: ⛔ 심부전(NYHA III–IV)·영구형 AF 금기
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아미오다론 · amiodarone
계열: Class III (다채널)
용법: 부하 600–800 mg/일 분복 (총 10 g까지) → 유지 200 mg QD (가능한 ≤200 mg)
구조심질환: ✓ 구조심질환·심부전에도 사용 가능 (유일)
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아데노신 · adenosine
계열: SVT 급성기
용법: 6 mg 급속정주 → 무효 시 12 mg → 18 mg (생리식염수 즉시 후주입)
금기: 중증 천식은 베라파밀이 더 적절(아데노신도 주의하면 가능). 큰 전완정맥으로 투여.
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베타차단제 · esmolol
계열: SVT 급성기
용법: 에스모롤·메토프롤롤 정주
금기: 비대상성 심부전·중증 천식 주의.
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뇌졸중·출혈 위험 평가
CHA2DS2-VASc: 뇌졸중 위험 층화. ≥2점(남)·≥3점(여) 항응고 권고(Class I).
HAS-BLED: 출혈 위험 평가. 항응고 중단 근거 아님 — 교정가능 위험인자 관리.
심방세동 주요 권고 (COR/LOE)
[Class I, LOE A] 항응고제 사용 적응증이 되는 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 VKA보다 NOAC이 추천된다.
[Class I, LOE A] 뇌졸중 위험도를 임상 위험인자를 종합한 CHA2DS2-VASc 점수로 평가 하고, 뇌졸중 저위험군 (CHA2DS2-VASc 점수 0점 (남자), 1점 (여자))를 감별하고, 항혈전제를 투여하지 말아야 한다.
[Class I, LOE A] 점수 ≥ 2점 (남자), ≥ 3점 (여자) 인 심방세동 환자의 경우, 뇌졸중 예방을 위해 항응고제 투여가 추천된다.
[Class IIa, LOE B] 점수 1점 (남자), 2점 (여자)인 심방세동 환자의 경우, 뇌졸중 예방을 위해 항응고제 투여를 고려해야 한다. 치료는 임상적 득실과 환자 선호도에 따라 개별화되어야 한다.
[Class I, LOE B] 출혈위험도 평가를 위해 규격화되어 있는 출혈 위험인자를 검토하여 교정 불가능 출혈 위험인자를 확인하고, 교정 가능한 출혈 위험인자를 모든 심방세동 환자에서 언급한다. 출혈 고위험군인 심방세동 환자는 일찍 그리고 더 자주 추적관찰이 요구된다.
[Class IIa, LOE B] 규격화되어 있는 출혈 위험도 평가는 HAS-BLED 점수로 계산하고, 교정 가능한 출혈 위험인자는 모든 심방세동 환자에서 언급하고, 출혈 고위험군 심방세동 환자 (HAS-BLED ≥ 3점)는 일찍 그리고 더 자주 추적관찰이 요구된다.