위식도역류질환(GERD) 처방·불응성 감별·급여 병용조건 (임상의용)
GERD(위식도역류질환·역류성 식도염)의 PPI·P-CAB 단계적 치료(성인 용량·미란성 8주/비미란성 4주·유지 반량), PPI/P-CAB로 조절 안 될 때 감별 순서(최적화→내시경+생검→임피던스-pH(AET·SAP/SI)→HRM(IRP)), 기능성 가슴쓰림·역류 과민성·분문이완불능증(achalasia)·호산구성 식도염(EoE) 감별, 경보징후, 산분비억제제 병용 급여조건(PPI+취침 H2RA 인정·P-CAB+H2RA 불인정)을 제공한다.
미란성 역류질환(ERD·역류성 식도염)
내시경에서 식도점막 미란(LA-A~D)이 확인되는 GERD. LA-C/D는 GERD 확진 근거. 1차 PPI 표준용량 8주(4주 후 미치유 +4주). 중증 P-CAB 고려. 유지 반량. 생활습관 병행.
비미란성 역류질환(NERD)
전형 역류증상 있으나 내시경 정상. GERD의 60–70%. 일부는 실제 산노출 정상(감별 필요). 1차 PPI 표준 4주. on-demand 가능. 불응 시 §불응성 감별. 유지 반량·필요시.
역류 과민성(reflux hypersensitivity)
내시경·생검 정상, 산노출 정상(AET<4%)이나 역류 이벤트에 증상 연관 양성(SAP/SI+). 기능성이나 역류 유발형. 산억제(PPI/P-CAB) 유지 + 저용량 TCA(아미트립틸린) 또는 SSRI. 생활·스트레스 관리.
기능성 가슴쓰림(functional heartburn)
내시경·생검 정상, 산노출 정상, 증상-역류 연관 음성(SAP/SI−). 산억제 반응 나쁨. ★신경조절제 중심: 저용량 TCA(아미트립틸린 취침 10 mg~) 또는 SSRI(시탈로프람·설트랄린). 인지행동·최면요법 근거. 산억제는 대개 감량·중단 고려.
분문이완불능증(achalasia)
하부식도괄약근 이완장애 + 식도체부 연동소실. GERD로 오인(환자 75%가 가슴쓰림 호소). ★소화기 의뢰: POEM·공기압 확장·Heller 근절개. GERD약(PPI/P-CAB)은 무효. 치료 후 역류성 식도염 관리 필요할 수 있음.
식도위접합부 유출폐쇄(EGJOO)
IRP 상승 + 식도체부 연동 정상. achalasia 전단계일 수도, 별개일 수도. 임상적 유의 시 achalasia 준해 치료 고려(소화기 의뢰). 원인질환 교정.
호산구성 식도염(EoE)
식도 생검 호산구 ≥15/HPF. 알레르기 기전. 연하곤란·음식걸림·PPI 불응 흉통. 식이제거·국소 스테로이드(연하형 부데소니드/플루티카손)·PPI. 협착은 확장. 소화기·알레르기 협진.
바렛식도(Barrett esophagus)
만성 역류로 식도 하부가 원주상피(장상피화생)로 화생. 선암 전구. PPI 유지(증상·식도염 조절). 감시내시경. 이형성은 내시경 치료(EMR/RFA) 의뢰.
진성 불응 GERD
on-PPI AET>6% 또는 LA-C/D 미란 잔존(객관적 잔여 역류). 치료: P-CAB 전환·BID 최적화·취침 H2RA(급여조건), 난치·거대열공탈장은 항역류수술 고려.
역류 과민성(reflux hypersensitivity)
내시경·생검 정상, AET 정상, 증상-역류 연관 양성(SAP/SI+). 치료: 산억제(PPI/P-CAB) 유지 + 저용량 신경조절제(TCA/SSRI)로 통증역치 조절.
기능성 가슴쓰림(functional heartburn)
내시경·생검 정상, AET 정상, 증상-역류 연관 음성(SAP/SI−). 치료: ★신경조절제(저용량 TCA/SSRI)가 1차 — 산억제 증량은 이득 없음(감량·중단 고려). 인지·스트레스 관리.
분문이완불능증(achalasia)/식도운동질환
HRM IRP 상승 + 연동소실/이상, TBE 바륨 정체. GERD약 무효. 치료: ★소화기 의뢰 — POEM·공기압 확장·Heller 근절개. 가성이완불능(악성) 배제.
식도위접합부 유출폐쇄(EGJOO)
HRM IRP 상승 + 정상 연동. 기계적 폐쇄·종양 배제 필요. 치료: 기계적 원인 배제 후 임상적 유의 시 achalasia 준해 치료 고려(소화기 의뢰).
호산구성 식도염(EoE)
생검 호산구 ≥15/HPF. 연하곤란·음식걸림·아토피 동반. 치료: 식이제거·국소 스테로이드(연하형)·PPI. 협착은 확장. 소화기·알레르기 협진.
에스오메프라졸 (esomeprazole)
양성자펌프억제제(PPI) · 표준 20–40 mg 1일 1회(식전 30–60분) · 유지 20 mg 1일 1회 또는 반량
오메프라졸 (omeprazole)
양성자펌프억제제(PPI) · 표준 20 mg 1일 1회(식전) · 유지 10–20 mg 1일 1회
란소프라졸 (lansoprazole)
양성자펌프억제제(PPI) · 표준 15–30 mg 1일 1회(식전) · 유지 15 mg 1일 1회
라베프라졸 (rabeprazole)
양성자펌프억제제(PPI) · 표준 10–20 mg 1일 1회(식전) · 유지 10 mg 1일 1회
판토프라졸 (pantoprazole)
양성자펌프억제제(PPI) · 표준 20–40 mg 1일 1회(식전) · 유지 20 mg 1일 1회
덱스란소프라졸 (dexlansoprazole)
양성자펌프억제제(PPI) · 표준 30–60 mg 1일 1회(식사 무관) · 유지 30 mg 1일 1회
일라프라졸 (ilaprazole)
양성자펌프억제제(PPI) · 표준 10 mg 1일 1회(식전) · 유지 10 mg 1일 1회
테고프라잔(케이캡) (tegoprazan)
칼륨경쟁적 위산분비억제제(P-CAB) · 표준 50 mg 1일 1회(중증·불충분 시 bid/100 mg) · 유지 25 mg 1일 1회(미란성 유지 급여)
펙수프라잔(펙수클루) (fexuprazan)
칼륨경쟁적 위산분비억제제(P-CAB) · 표준 40 mg 1일 1회 · 유지 허가·급여 확인
보노프라잔 (vonoprazan)
칼륨경쟁적 위산분비억제제(P-CAB) · 표준 10–20 mg 1일 1회 · 유지 10 mg
파모티딘 (famotidine)
H2 수용체 길항제(H2RA) · 표준 20 mg 1일 2회 또는 취침 20–40 mg · 유지 취침 20 mg
라푸티딘 (lafutidine)
H2 수용체 길항제(H2RA) · 표준 10 mg 1일 2회 · 유지 취침 10 mg
니자티딘 (nizatidine)
H2 수용체 길항제(H2RA) · 표준 150 mg 1일 2회 · 유지 취침 150 mg
모사프리드 (mosapride)
위장운동촉진제(프로키네틱) · 표준 5 mg 1일 3회(식전) · 유지 —
이토프리드 (itopride)
위장운동촉진제(프로키네틱) · 표준 50 mg 1일 3회 · 유지 —
알긴산(가비스콘 등) (alginate)
알기네이트·제산제 · 표준 식후·취침 필요시 · 유지 —
제산제(마그네슘·알루미늄 복합) (antacid)
알기네이트·제산제 · 표준 식후·취침 필요시 · 유지 —
아미트립틸린 (amitriptyline)
삼환계 항우울제(신경조절) · 표준 취침 10 mg 시작, 10–25 mg(최대 50–75 mg) · 유지 저용량 유지
노르트립틸린 (nortriptyline)
삼환계 항우울제(신경조절) · 표준 취침 10–25 mg · 유지 저용량
시탈로프람 (citalopram)
선택적 세로토닌재흡수억제제(신경조절) · 표준 20 mg 1일 1회 · 유지 —
설트랄린 (sertraline)
선택적 세로토닌재흡수억제제(신경조절) · 표준 50 mg 1일 1회 · 유지 —
경보징후·의뢰
- 상부위장관 악성·중대 병변 배제 — 경험적 치료 대신 내시경 우선 — 연하곤란(삼킴 걸림), 삼킬 때 통증(odynophagia), 의도치 않은 체중감소, 소화관 출혈(토혈·흑색변), 빈혈, 지속·반복 구토, 촉지 종괴, 50세 이상 신규 발생 증상
- 분문이완불능증(achalasia)·식도운동질환 의심 — GERD약 무효 — 고형+액체 모두 연하곤란, 미소화 음식·비산성 역류, PPI 완전 무효 + 삼킴 곤란, 흉통·체중감소 동반
- 호산구성 식도염(EoE) 의심 — 내시경 + 다부위 생검 필요 — 음식 걸림(impaction) 병력, 간헐 고형 연하곤란, 아토피·알레르기 동반(특히 젊은 남성)
- 흉통은 심장(협심증·심근경색) 먼저 배제 — 식도성으로 단정 금지 — 운동유발·방사통 동반 흉통, 호흡곤란·발한 동반, 심혈관 위험인자(고령·당뇨·흡연 등)
급여·병용조건
- PPI·H2RA·P-CAB 중 동시 1종만 급여(공격인자억제제 계열 중복 불인정). 예외: 예외 — PPI 투여로 증상 호전이 없는 경우(야간 산분비 돌파), PPI를 유지하면서 H2RA를 취침 시 1회 병용 인정.
- ★P-CAB + H2RA 병용은 급여 불인정 — PPI+취침H2RA 예외는 PPI에 한함.
- 미란성(ERD) 8주(4주 후 미치유 시 +4주), 비미란성(NERD) 4주, 유지요법 반량.
감별·급여 함정
- 연하곤란·음식걸림을 GERD로 넘김: achalasia·EoE·협착·식도암을 놓친다 — 진행성·치료 시점 놓침.
- 기능성 가슴쓰림에 고용량·장기 PPI: 기능성 가슴쓰림은 산노출 정상·증상연관 음성 — 산억제로 낫지 않고 비용·부작용·삭감만 는다.
- 최적화 없이 '난치' 단정: 실패의 흔한 원인은 식전 미복용·불순응 — 최적화만으로 상당수 호전.
- P-CAB + H2RA 병용(급여 불인정): ★급여 예외(취침 H2RA 병용)는 PPI에 한함 — P-CAB+H2RA 병용은 급여 불인정(삭감).
- PPI+H2RA 병용 근거 미문서화: 병용 인정은 'PPI로 증상 호전 없음·야간 산분비' 소견이 진료기록에 있어야 함 — 미비 시 삭감.
- 비심인성 흉통에 심장 배제 생략: 협심증·심근경색을 놓치면 치명적.
- 미확진 GERD를 on-PPI로 pH 검사: 미확진은 off-PPI(2–4주 중단) 검사라야 AET로 GERD 여부를 확정 — on-PPI면 진단 실패.
KCD 상병
- K21.0 식도염을 동반한 위식도역류병(미란성 ERD)
- K21.9 식도염을 동반하지 않은 위식도역류병(비미란성 NERD)
- K22.0 분문이완불능증(achalasia)
- K22.1 식도의 궤양
- K22.4 식도운동이상(dyskinesia)
- K22.2 식도폐쇄·협착
- K20 식도염(호산구성 식도염 EoE 등 세분류)
- K22.7 바렛식도
- R12 가슴쓰림(heartburn)